Дефицит витамина В12: как распознать и вылечить

О таком витамине, как В12 (цианкобаламин), мы вспоминаем редко, потому что в обычных ситуациях здоровый, нормально питающийся человек, как правило, не испытывает его дефицита.

Почему возникает В12-дефицит, какими последствиями это грозит человеку, и как правильно профилактировать и лечить это состояние – об этом нам рассказала врач-терапевт, аспирант кафедры внутренней медицины № 1 Украинской медицинской стоматологической академии, член «Young Talеnt Group» Украинской гастроэнтерологической ассоциации Татьяна Александровна Радионова.
За какие процессы в организме «отвечает» витамин В12?

— Цианкобаламин – один из важнейших витаминов, обеспечивающих нормальную работу нашей нервной системы. Он также задействован в формировании эритроцитов и в процессах синтеза ДНК. В классических ситуациях дефицит В12 приводит к развитию анемии и патологии нервной системы, начиная от различных форм нейропатий, заканчивая деменцией ‒ нарушением памяти, процессов мышления и поведения. Несмотря на то, что недостаток цианокобаламина можно легко восполнить, патологические дегенеративные процессы в нервной системе, которые происходят на фоне выраженного дефицита В12, как правило, остаются необратимыми. Поэтому нехватку витамина В12 гораздо проще предотвратить, чем лечить.

Почему возникает дефицит витамина В12?

Есть две основные причины:

• недостаточное поступление с пищей (отказ от продуктов животного происхождения);
• заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), при которых поражается слизистая оболочка желудка и кишечника.

Одна из особенностей витамина В12 в том, что он не синтезируется внутри организма – получить его мы можем только с пищей животного происхождения (мясо, яйца, молоко).

Еще одна особенность цианкобаламина – для его усвоения обязательно нужна здоровая слизистая оболочка желудка. Витамин В12 в пище животного происхождения связан с молекулой белка. Молекула В12 не может попасть в кровь, пока не отсоединится от молекулы белка. «Разъединение» белка и цианкобаламина происходит под действием пепсина и соляной кислоты, которые вырабатываются клетками слизистой оболочки желудка.

Если у человека есть такое заболевание, как атрофический гастрит (когда слизистая сильно истончается), то пепсин и соляная кислота практически не выделяются, поэтому витамин В12 остается связанным с белком и не усваивается организмом. 

Но и это еще не все. В желудке вырабатывается так называемый внутренний фактор Касла ‒ вещество, которое, соединяясь с молекулой витамина В12, защищает ее от разрушения, переводит в усвояемую форму и способствует транспортировке к месту всасывания. На фоне атрофического гастрита фактор Касла не вырабатывается в достаточном количестве, поскольку разрушаются клетки желудка, которые его продуцируют.

К слову, нарушения в ЖКТ, приводящие к дефициту витамина В12, возникают не только при атрофическом гастрите, но и при многих других заболеваниях и состояниях, таких, как:

• злоупотребление алкоголем;
• пониженная кислотность желудка;
• хирургические операции на желудке (резекция желудка, гастрэктомия, формирование анастомозов, желудочное шунтирование);
• хирургические операции на тонком кишечнике (резекции);
• болезнь Крона;
• недостаточность поджелудочной железы (нарушение выработки ее ферментов);
• длительный прием некоторых лекарств;
• генетические нарушения, связанные с недостаточной активностью ферментов, участвующих в метаболизме витамина В12 (дефицит транскобаламина II);
• инфекция Helicobacter pylori, синдром избыточного бактериального роста;
• глистные инвазии (прежде всего дифиллоботриоз – заражение ленточным червем через речную рыбу).

Следует отметить, что дефицит витамина В12 обычно развивается не сразу, поскольку  в организме существуют его большие запасы в печени. Именно поэтому люди, отказывающиеся от животной пищи, первое время чувствуют себя хорошо, но со временем они в полной мере ощущают В12-дефицит.
Какие лекарства могут приводить к дефициту витамина В12?

— Чаще всего это – кислотоснижающие средства, которые принимают при изжоге (омепразол, пантопразол, фамотидин, ранитидин). Причиной нарушения всасывания цианкобаламина могут быть некоторые сахароснижающие препараты (метформин) и некоторые антибиотики (хлорамфеникол, неомицин).  Следует также проявлять настороженность при приеме холестирамина (средство для снижения холестерина).

Какие симптомы наблюдаются при дефиците витамина В12?

— Коварство дефицита В12 в том, что многие его симптомы неспецифичны. Это потеря аппетита, общая слабость, повышенная утомляемость, диарея, одышка, ухудшение памяти и прочее. Дефицит витамина В12 также связывают с развитием депрессии, прогрессированием деменции, в том числе на фоне болезни Альцгеймера, возникновением атеросклероза и повышенным риском тромбоза. Установлена и его роль в нарушении когнитивных функций у пожилых людей (памяти и т.д.).

В то же время дефицит витамина В12 имеет и некоторые характерные проявления:

• глоссит Гюнтера ‒ язык становится гладким, словно лакированным, приобретает малиновый цвет;
• мегалобластная анемия ‒ в анализе крови определяется снижение общего количества эритроцитов в крови на фоне увеличения их размеров;
• неврологические нарушения (онемение, мышечная слабость, болевые ощущения, шаткость походки).

Чаще всего пациенты с такими симптомами попадают на прием к гематологам и невропатологам. Однако, при наличии жалоб со стороны ЖКТ установить В12-дефицит может и гастроэнтеролог.

Как подтвердить наличие В12-дефицита, если симптомы неспецифичны?

— К сожалению, метода, который считался бы «золотым стандартом» диагностики В12-дефицита, не существует. В пользу В12-дефицита может свидетельствовать снижение концентрации витамина В12 в сыворотке крови (<150 м моль/л или 200 пг/мл). Однако, этот метод обманчив, поскольку количество витамина В12 в периферической крови не отображает его накопление в органах. Более точным является определение в крови уровней метилмалоновой кислоты и гомоцистеина ‒ вещества, оказывающего токсическое влияние на клетки нервной системы и кровеносные сосуды.

Известно, что концентрация гомоцистеина увеличивается на фоне дефицита витамина В12. Но снова не так все просто: уровень гомоцистеина увеличивается не только при В12-дефиците, но и на фоне дефицита витамина В6 и фолатов.

Поэтому многие врачи назначают лечение витамином В12 эмпирически, то есть, предполагая его наличие. Если назначение инъекций витамина В12 приводит к улучшению симптоматики, значит,  доктор оказался прав. Если этого не происходит, то дефицит витамина В12 маловероятен и следует искать другие причины симптомов.

В западных странах назначение витамина В12 людям пожилого и старческого возраста стало фактически стандартом. Почему?

— С возрастом состояние слизистой оболочки желудка неизбежно ухудшается, она истончается. У 20-50% пожилых людей диагностируют атрофический гастрит. Кроме того, пожилой человек обычно имеет несколько хронических заболеваний и принимает различные препараты, нарушающие метаболизм витамина В12.

Часто бывает, что слабость, повышенную утомляемость, потерю веса у пожилых списывают на естественные возрастные изменения. Но в ряде случаев устранение В12-дефицита обеспечивает быстрое улучшение состояния – возвращаются силы, повышается мышечный тонус, происходит набор веса.

Как можно предотвратить недостаточность витамина В12 у пожилых людей?

— Всегда лучше восполнять запасы любых витаминов и минералов физиологическим путем. Поэтому правило номер один: принимать пищу, богатую витамином В12. Американская ассоциация диетологов разработала отдельную пирамиду питания для людей старше 70 лет, на вершине которой выделено обязательное ежедневное употребление кальция, витаминов D и B12. Суточная потребность в витамине В12 составляет 2-3 мкг и ее очень легко удовлетворить при нормальном питании. Речь идет о регулярном употреблении пищи животного происхождения ‒ красного мяса, рыбы, печени, молока, яиц.

Но если есть основания предполагать развитие дефицита витамина В12, то лучше назначить прием препарата в профилактических дозах.

Как правильно принимать витамин В12?

— Дополнительный прием витамина В12 в таблетках показан тем, у кого проблема В12-дефицита связана с недостаточным поступлением витамина извне, а не с нарушениями внутренних органов и процессов.  Это, прежде всего, веганы и вегетарианцы. Если имеются симптомы В12-дефицита, то таблетки назначают в дозе 1мг/день. С целью профилактики дефицита таблетированый витамин В12 принимают в дозах 125-250 мкг/день.

Если имеются основания считать, что всасывание витамина В12 в организме нарушено (пожилой возраст, установленные заболевания ЖКТ и другие факторы), то витамин В12 часто назначают в инъекциях (уколах).

Однако, сегодня данная тенденция меняется: считается, что даже у людей с нарушением процессов всасывания, можно применять таблетированые формы витамина В12, главное ‒ дать достаточно высокую дозу.

Сегодня уже проводятся исследования по изучению новых ‒ интраназальных форм витамина В12.

Как нужно вводить витамин В12 в инъекциях?

— Витамин В12 вводят внутримышечно. Частота и доза препарата зависят от того, насколько выражены симптомы и какие имеются сопутствующие заболевания поэтому консультация врача обязательна. Классические схемы лечения:

• 1 мг/сутки ежедневно на протяжении недели;
• 1 мг/сутки 3 раза в неделю на протяжении 2 недель.

Такая частота введения витамина В12 необходима для того, чтобы восполнить в печени его запасы. В дальнейшем переходят на введение препарата 1 раз в неделю в той же дозе еще месяц. И наконец, поддерживающая терапия состоит во введении 1 мг витамина В12 1 раз в месяц. Часто такой режим введения назначается пожизненно для профилактики В12-дефицита.

Таким образом, дефицит витамина В12 – достаточно серьезная проблема, и она распространена гораздо шире, чем принято думать. Тяжесть последствия В12-дефицита говорит о необходимости его своевременной профилактики у людей из групп риска: пожилых, имеющих заболевания ЖКТ, злоупотребляющих алкоголем, принимающих часто кислотоснижающие препараты, перенесших операции на ЖКТ.

Вопросы, ответы, комментарии